(Artigo apresentado para avaliação semestral do curso de Nutrição e Dietética - Fisiopatologia Aplicada à Nutrição - FAJ dez/2011)
Resumo
A desnutrição infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de saúde pública do mundo atual, devido a sua magnitude e conseqüências desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão a óbito durante o tratamento em serviços de saúde de países em desenvolvimento. Mesmo que em grau menos severo, a desnutrição infantil pode levar, como conseqüência na idade adulta, a um maior risco de contrair doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, altas taxas de colesterol e problemas renais, entre outras, daí a necessidade de medidas de proteção com ênfase na promoção da alimentação saudável, quantitativa e qualitativamente adequadas.
Palavras-chaves: desnutrição infantil, doenças metabólicas, educação nutricional.
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que mais de 20 milhões de crianças nascem com baixo peso a cada ano, cerca de 150 milhões de crianças menores de 5 anos têm baixo peso para a sua idade e 182 milhões têm baixa estatura em função da desnutrição. Alguns autores referem, no entanto, que esses valores podem estar subestimados devido a dificuldades para o cálculo de cifras exatas sobre a prevalência mundial de desnutrição. Mudanças relativamente pequenas nos pontos de corte limite dos indicadores antropométricos utilizados para classificar o estado nutricional e, conseqüentemente, definir a doença, podem implicar em variações da ordem de milhões no número de crianças que se supõe sofrer de desnutrição. A desnutrição é a segunda causa de morte mais freqüente em menores de 5 anos nos países em desenvolvimento. Cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão a óbito durante o tratamento em serviços de saúde de países em desenvolvimento, cifras correspondem a um percentual 4 a 6 vezes mais alto que a taxa de 5%, reconhecida como aceitável pela OMS.
Em 1995, a desnutrição foi responsável por 6,6 milhões das 12,2 milhões de mortes entre crianças menores de cinco anos no mundo. Isto representa 54% da mortalidade infantil nos países em desenvolvimento. No mesmo ano, mais de 200 milhões de crianças tiveram seu crescimento retardado pela má nutrição. Estas crianças têm maior probabilidade de apresentar baixo desenvolvimento cognitivo, sofrer danos neurológicos, além de menor resistência a doenças. Na idade adulta, podem apresentar maior risco de contrair doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, altas taxas de colesterol e problemas renais.
Diversos estudos têm demonstrado que o Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, convive com a transição nutricional, determinada freqüentemente pela má-alimentação, mas ao mesmo tempo em que se assiste à redução contínua dos casos de desnutrição, são observadas prevalências crescentes de excesso de peso, contribuindo com o aumento das doenças crônicas não transmissíveis.
História natural da desnutrição infantil
A desnutrição geralmente se inicia no útero, acomete as crianças e, através das meninas e mulheres, se estende à vida adulta e às próximas gerações, pelo seu efeito negativo aditivo sobre o baixo peso dos bebês. Bebês de baixo peso que sofreram retardo de crescimento intrauterino nascem desnutridos e estão em mais alto risco de morte que os bebês normais. Além disto, evidências atuais indicam que o baixo peso ao nascer está relacionado a um maior risco de várias doenças crônicas da idade adulta.
Durante a infância, infecções freqüentes e prolongadas e a ingestão inadequada de nutrientes exacerbam os efeitos do retardo de crescimento, que ocorre acentuadamente até os 2 anos de idade, resultando em baixo peso e baixa estatura. Do ponto de vista da história natural da doença, há dois tipos de déficit de crescimento em crianças: emagrecimento e baixa estatura. O emagrecimento é definido pelo peso por estatura, enquanto a baixa estatura é definida pela altura por idade, sendo esses dois tipos de déficit processos biológicos distintos.
O pico de prevalência do emagrecimento ocorre no segundo ano de vida, coincidindo com a introdução dos alimentos complementares e uma alta incidência de diarréia. A sua causa parece ser bastante direta: alimentos inadequados (em quantidade e qualidade) e uma alta incidência de doenças diarréicas.
A baixa estatura ou nanismo tem uma história natural diferente do emagrecimento. Tipicamente, a lentificação do crescimento linear, começando em torno do terceiro mês de vida e continua por 2 ou 3 anos. A velocidade de crescimento só é mais ou menos restaurada em torno dos 5 anos, quando o déficit de altura pode já ser de cerca de 15cm em relação à criança normal, e mantido durante a idade adulta. Se a criança atingida por nanismo nutricional continua a viver nas mesmas condições em que ela adoeceu, ela não recuperará a sua velocidade de crescimento rápido para que atinja o seu potencial genético. A prevalência do nanismo, portanto, é um indicador de qualidade das condições de vida de uma população.
Desafio secular da desnutrição
Vários autores descreveram diferentes aspectos da doença a partir dos anos 1800 e chamaram a atenção para o fato de que o emagrecimento extremo e/ou edema debilitante resultante da doença poderia levar a criança a óbito. No entanto, a descrição da doença como síndrome e a primeira denominação que configurou a sua existência ocorreram apenas no início dos anos 30. Uma vez descrita, a desnutrição infantil foi reconhecida como um problema de natureza médica que incluía também deficiências de vitaminas.como beribéri, pelagra, xe-roftalmia e escorbuto. As necessidade nutricionais de proteínas foram então aumentadas pela Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) em 1973, e foi estimulada a produção de alimentos complementares com alto teor protéico. Estabeleceu-se a “era da proteína”. No entanto, ainda nos anos 70, ocorreu o chamado “grande fiasco da proteína”. Os inquéritos nutricionais amplamente realizados pela FAO demonstraram que, em todos os países estudados, a dieta supria as necessidades de proteína, mas não as de energia preconizadas por consultores da mesma instituição, em 1973. Desde então se reconhece que a desnutrição energético-protéica (DEP) decorre de deficiência principalmente energética. O fator identificado como crucial foi a distribuição e o acesso dos pobres aos alimentos. A pobreza foi estabelecida como sendo a principal causa de desnutrição. A esse conhecimento subsequentemente agregaram-se as descobertas sobre a fisiopatologia da doença e a descoberta da relação e associação sinérgica entre desnutrição e infecção.
Devido a sua natureza multifatorial, a desnutrição passou a ser vista como um problema social, e não puramente de saúde pública. Assim, passou do domínio dos médicos e dos profissionais de saúde para o do planejamento técnico e burocrático, com prejuízos na implementação de políticas da nutrição.
Consequências da desnutrição infantil.
A desnutrição afeta todos os sistemas e órgãos das crianças gravemente desnutridas. Nenhuma das funções até agora estudadas nessas crianças tem se mostrado normal. Sugere-se que todos os processos do organismo entram em uma redução funcional adaptativa, como estratégia para garantir a sobrevivência.
A criança que apresenta quadro de desnutrição está mais sujeita a adquirir infecções, os efeitos da desnutrição e da infecção, mesmo nas formas moderadas e leves, não são aditivos, mas sim multiplicativos, visto seu sistema imunológico estar comprometido. Esse quadro pode levar a um comprometimento no desenvolvimento geral, como o crescimento e diminuição do peso, devido à perda de tecido subcutâneo e massa muscular, e efeitos deletérios na aprendizagem e nas funções motoras.
As alterações nutricionais, principalmente relacionadas à síntese protéica ou à mineralização, podem culminar em alterações estruturais inclusive dos tecidos dentários, bem como da sua forma, da posição e do tempo de erupção. Quando as proteínas deixam de desempenhar seus papéis estruturais e enzimáticos passando a assumir a provisão de glicose e energia para o organismo, instala-se um estado de desequilíbrio metabólico, e quanto mais tempo durar esse desequilíbrio maiores os danos para o indivíduo que poderá apresentar quadros de anemias, hipovitaminoses e desnutrição energético-protéica, sendo este último um dos problemas de saúde publica brasileiros, especialmente em áreas mais pobres.
Perfil nutricional da população brasileira
Os resultados de inquéritos populacionais realizados no Brasil desde a década de 70 têm apresentado uma redução das prevalências de baixo peso em ambos os sexos, em diferentes fases da vida e em todas as regiões do país. Segundo o Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), realizado em 1974-1975, 7,2% dos homens e 10,2% das mulheres apresentavam déficits ponderais. Já na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003 verificou-se uma prevalência de baixo peso de 2,8% e 5,4% entre homens e mulheres, respectivamente. Segundo a OMS, prevalências de baixo peso de até 5% são consideradas aceitáveis em países em desenvolvimento. Nesse sentido, afirma-se que o déficit ponderal em adultos não é mais considerado um problema de saúde pública no Brasil.
Entre adolescentes, os resultados de inquéritos têm mostrado freqüências relativamente baixas de déficits ponderais, alcançando 3,7% de acordo com a última POF. Nesse grupo etário, destaca-se particularmente a redução intensa e contínua do déficit de estatura nas últimas décadas. Os dados do ENDEF e da última POF apresentam um declínio da prevalência de déficit de altura de 33,5% para 10,8% entre os meninos, e de 26,3% para 7,9% entre as meninas.
No caso das crianças menores de cinco anos, o déficit de peso por idade foi reduzido nacionalmente de 16,6%, segundo o ENDEF, para 4,6%, de acordo com os dados da POF de 2002-2003. Nas regiões Norte (área urbana) e Nordeste, a prevalência de déficit de peso partia de valores mais altos, de 21,7% a 24,9% no ENDEF, e foi reduzida de forma contínua ao longo dos inquéritos, alcançando 6,7% e 5,4%.
Diversos fatores têm contribuído para a redução do déficit ponderal entre as crianças brasileiras nos últimos anos. Além dos ganhos econômicos, houve uma grande expansão dos serviços públicos de saneamento e programas de saúde, gerando uma ampliação da cobertura da assistência à saúde na população brasileira. Apesar disso, a distribuição regional da desnutrição segue a mesma distribuição da pobreza, determinando, ainda com maior intensidade, as desvantagens das regiões Norte e Nordeste. Pesquisa realizada em 1996 mostrou freqüência duas a três vezes maior de crianças com baixa estatura no Norte e Nordeste do que nas regiões do Centro-Sul do país.
Os desafios a serem enfrentados resultam, destacadamente, da falta de acesso aos alimentos, decorrentes do baixo poder aquisitivo de milhões de brasileiros. O problema de acesso é agravado por uma série de outros fatores, como condições inadequadas de saneamento básico, baixos níveis de educação e serviços de saúde deficientes. A fome e a desnutrição no país não se devem à escassez de produção de alimentos. Ao contrário, a agricultura nacional produz mais do que o suficiente para suprir as necessidades da população brasileira.
Controle da desnutrição infantil
As tentativas para controlar a desnutrição como problema de saúde pública nos países em desenvolvimento começaram no período pós-guerra e consistiam principalmente do aumento da produção de alimentos, principalmente ricos em proteínas, e de programas de alimentação e educação nutricional. Os resultados foram desapontadores. Oferecida em larga escala, mas de forma isolada de outros esforços de assistência social e desenvolvimento, a assistência nutricional representava um tratamento sintomático e não causal. Novas diretrizes para aperfeiçoar o tratamento e reduzir a mortalidade destas crianças foram recentemente formuladas pela Organização Mundial da Saúde. Apesar de resultados positivos de redução da prevalência da desnutrição terem sido atingidos, em vários países, através do setor de saúde, a efetividade das intervenções é, em geral, ainda baixa. A desnutrição grave, especificamente o Marasmo, o Kwashiorkor e sua forma intermediária podem afetar de maneira definitiva o desenvolvimento do ser humano. É essencial que a gestante tenha uma boa orientação nutricional. Portanto, se faz necessário melhores condições socioeconômicas, ambientais e educativas, já que a desnutrição tem em suas maiores causas a origem social.
Conclusão
Os dados de tendência de consumo são favoráveis à reversão dos problemas associados à desnutrição, com o aumento da disponibilidade de calorias per capita e o aumento da participação de alimentos de origem animal na alimentação. Por outro lado, ainda persistem no Brasil as formas mais severas da desnutrição, especialmente o déficit de estatura por idade. Este é mais grave nas regiões Norte e Nordeste, mas também presente em bolsões de pobreza nas demais regiões, o que caracteriza a desnutrição, sem dúvida, como um fruto da desigualdade social e pobreza do país.
O dilema atual da nutrição em saúde pública é lidar ao mesmo tempo com situações aparentemente contraditórias, como a desnutrição e a obesidade e suas implicações. Organismos internacionais vêm referenciando que para o enfrentamento da transição nutricional é necessário colocar na pauta uma série de políticas articuladas numa “agenda única de nutrição”, mediante a promoção da alimentação saudável, no enfoque do curso da vida. Isso porque a promoção da alimentação saudável constitui-se numa das estratégias de saúde pública de vital importância para o enfrentamento dos problemas alimentares e nutricionais do contexto atual. As medidas de proteção também assumem lugar essencial no contexto da promoção da alimentação saudável, pois implicam medidas regulatórias que protegem a população de práticas abusivas, como por exemplo: as práticas de marketing e publicidade de alimentos ricos em açúcar, gorduras e sal, focadas no público infantil, que interferem sobremaneira nos hábitos alimentares das crianças; no comércio e oferta desses alimentos no ambiente escolar, que deve ser um ambiente de formação de hábitos mais saudáveis; e na comercialização de alimentos processados, que devem ter seus teores de açúcar, gorduras e sal limitados, em virtude da má qualidade nutricional dos que estão sendo comercializados atualmente.
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